Anamnesebogen für zahnärztliche und chirurgische Eingriffe






    Sehr geehrte Patientin,
    sehr geehrter Patient,
    verschiedene Krankheiten können Einfluss auf die zahnärztliche Behandlung nehmen. Deshalb benötigen wir einige Angaben über Ihren Gesundheitszustand. Bitte beantworten Sie die Fragen sorgfältig Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht.

    Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen:

    Ja / Nein Fragen








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    Wir bitten Sie, uns Terminänderungen bzw. Terminabsagen mindestens 24 Stunden vorher mitzuteilen.
    Andernfalls sind wir berechtigt, Ihnen eine Ausfallzeitgebühr zu berechnen.

     

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    Ich erkläre mich einverstanden, dass im Rahmen der Behandlung in unserer Praxis personenbezogene Daten erhoben und verarbeitet werden. Betreffende Behandlungsdaten und Befunde von anderen Ärzten und Leistungserbringern, die zum Zweck der Dokumentation und der weiteren
    Bahandlung notwendig sind, müssen angefordert warden. Ehenso werden betreffende Behandlungsdaten an andere Arzte und Leistungserbringer zur Weiterbehandlung übermittelt. Ebenfalls stimme ich der Nutzung meiner Daten zu bestimmten Zwecken, die über die Behandlung hinausgehen (z.B. Terminerinnerungen, Änderungen und Benachrichtigungen im Falle einer postoperativen Betreuung) zu. Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise widerrufen kann. Ich bin über die folgen eines Widerrufs aufgeklärt worden.